O Uppdatering.
O Ansökan om medlemskap i FSUM. Vi har läst FSUM:s policyprogram och arbetar i enlighet med detta.

Mottagningens namn.........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Besöksadress ...................................................................................................................

Postadress (om annan än ovan).......................................................................................

Postnummer...................... Ort......................................................

Ev fakturaadress............................................................................................................

Telefon...................... Fax........................................ Hemligt nummer.............................

Mail......................................................................

Telefontider....................................................................................................................

Öppettider......................................................................................................................

Vilka personalkategorier arbetar på mottagningen (kryssa och stryk under rätt alternativ)
Observera! Endast personal med speciell tid avsatt för ungdomsmottagningen.

O Barnmorska                                                                    Antal tim/vecka.....................

O Kurator/Socialsekreterare                                              Antal tim/vecka.....................

O Psykolog                                                                        Antal tim/vecka.....................

O Barn- och ungdomsläkare                                              Antal tim/vecka.....................

O Distriktsläkare/Allmänläkare                                        Antal tim/vecka.....................

O Gynekolog                                                                     Antal tim/vecka.....................

O Venereolog                                                                     Antal tim/vecka.....................

O Annan läkare........................(ange titel)                        Antal tim/vecka.....................

O Sjuksköterska                                                                Antal tim/vecka.....................

O Undersköterska                                                             Antal tim/vecka....................

O Annan personal....................(ange titel)                         Antal tim/vecka....................

O Utåtriktat arbete.  a) Antal tim/månad....................
                                b) Riktat till vilka ungdomsgrupper (ex skola, fritidsgård etc)........................

Åldersgräns............................. Startår........................

Huvudman................................................................................................................

Denna blankett skickas till:
Göran Källqvist
Jordbrukarvägen 10
982 38 Gällivare.