Förslag:

Primärvården Skåne Sydväst

Ungdomsmottagningen Lönnen

Rolfsgatan 25b

214 34 Malmö

Datum

2005-02-22

Våren 2004 erbjöd läkemedelsföretaget Organon 30 000 kronor som stipendium till ungdomsmottagningarna i Sverige som ska möjliggöra utvecklingsarbete. Samma vår ansöker mottagningen till Organon för att kunna få medel.

Läkemedelsföretaget Organon har beslutat att pengarna ska delas på två mottagningar i Sverige. Vi fick 15 000 kr att genomföra vårt projekt.

Motiveringen var att vi ville skaffa oss befintlig kunskap som redan finns nationellt med syfte att utveckla egen metod som hjälper oss att hjälpa flickor med vestibulitsyndrom.

Vi som personal träffar ofta unga kvinnor som har ont vid samlag. Vi arbetar i team dvs. varje vecka träffas vi alla i personalstyrkan för att diskutera olika fall eller något som har hänt på mottagningen under en och en halv timma. Detta för att vi skall arbeta tvärprofessionellt. Vi vill hitta ett sätt att arbeta med kvinnor som har samlagssmärtor i vårt team. Vi har därför sökt att få pengar för att kunna resa runt i landet och ta del av andra personalgruppers erfarenheter av detta.

Våren 2004 fick vi besked att en del av Organons stipendium hade gått till vår mottagning. Det blev förstås glädje på mottagningen när beskedet kom.

Det var dags att söka runt i vårt avlånga land var man arbetade med dessa frågeställningar.

Vi fick åka ganska långt från Skåne för att hitta någon etablerad verksamhet. Vi hittade flera olika projekt och tvingades välja ut några av dessa eftersom vi varken hade tid eller pengar att besöka alla.

Resa till Sundsvall

Det är Katarina Pålsson, undersköterska; Lena Sjöstrand, kurator Maria Skogsberg, psykolog Dubravka-Ida Kostevski och Ulrika Johnsson, barnmorskor.

Resan kunde nu starta med destination i nordlig riktning. För att utnyttja tiden på bästa sätt ordnades våra årliga planeringsdagar på tåget. Medan gröna skogar och glittrande sjöar passerade utanför vårt fönster diskuterade vi vårt arbete i detalj. En stunds paus fick vi restaurangvagnen där en äldre man som gått charmkurs serverade oss lunch.

I Stockholm bytte vi tåg mot Sundsvall. Vi var framme där vid sex tiden på kvällen. Med våra rullande väskor promenerade vi till vårt hotell, Comfort. Staden var mycket vacker och visade sig vara grundlagd av Gustaf den andra Adolf. Det fanns många gamla byggnader med fin arkitektur och vacker färgsättning. På kvällen promenerade vi runt på gatorna för att hitta en restaurang. Det fanns många ställen att välja på men vi bestämde oss för krogen Bishop arms. Ett trevligt ställe med god mat och många glada medelpadare intog sin middag där.

Besök till Ungdomsmottagningen i Sundsvall

Det var dags för vårt första studiebesök. Vi skulle vara på Sundsvalls ungdomsmottagning kl 09.00. Mottagningen låg i en gammal byggnad mitt på torget, andra våningen. Vi blev väl mottagna av all personal och det kändes trevligt att vara där. Efter en pratstund med all personal samlades vi tillsammans med gynekolog/verksamhetschef Ingela Danielsson, Åsa Svedin, kurator och Carolin Eriksson, barnmorska/föreståndare.

Dr Ingela Danielsson började berätta om verksamheten. Hon har varit gynekolog i 20 år och skrivit en avhandling om vestibulit. Hon har forskat på teorier, orsaker och behandling av samlagssmärtor.

En amerikansk studie visade att det är vanligt att kvinnor med samlagssmärtor har varit utsatta för tidigare våld i familjen. Personer som har varit utsatta för våld och övergrepp har mycket kroppsliga symtom. De har också mer förekomst av ångest, oro, mer infektioner och är stora konsumenter av sjukvård.

Vvestibulit eller candida är ofta förekommande åkommor. Det är 4-5% som har vestibulit bland unga kvinnor. Friedrich har namngett vestibulit

Symtom- svider och bränner vid penetration i vagina, cykling, tamponganvändning, när man kissar och när man torkar sig efter toalettbesök.

Viktig differential diagnostik är candida. Kronisk svamp har likartad symtombild.

Det är viktigt att vara uppmärksam på om de tidigare haft eksem. Atopi. Astma. Om kvinnorna använder p-piller skall det vara Östrogendominerat

Man kan hålla isär vid vestibulum, smörja, röd vid batholinus. De har ökad smärtkänslighet, fler nervändar som är hyperkänsliga.

För att kontrollera smärtkänsligheten kan man belasta en bomullspinne med koppartråd.

Behandling

Lokal behandling Xylocain gel-salvan svider, gel svider inte. Skall användas 4-5 gånger/dag

Om det inte hjälper

Kurator och barnmorska berättar

Dessa kvinnor har oftast svårt att beskriva känslor. De har svårt att koppla kropp och själ.

Det görs då en skattningsskala. Hur deprimerade är de. De får också information om sekretess.

Innehåll i grupp

Börja varje tillfälle med avslappning, 15 minuter. Shigong Fredskrafts shigong-

Ett kurators samtal ingår före man påbörjar att deltaga i grupp. Depressions skala görs vid behov. Vad som kan komma upp i samtalet. tex stress, hopplöshet, ångest

Efter studiebesöket gick vi till en mycket trevligt restaurang i centrala Sundsvall och åt lunch tillsammans med hela personalstyrkan på ungdomsmottagningen.

Det var en mycket väl organiserat studiebesök där vi fick mycket idéer, kunskap och glädje hämtat från kollegor där.

Vi hade bokat Vandrarhemmet Af Chapman som ligger i centrala Stockholm och för sällskåpets skull sov alla i ett fyrabädds rum.

Det blev en utflykt till Wahlmans schlager bar där vi åt middag, tittade på show .

Karolinska institutet i Solna

Lotta Hellström är en erfaren gynekolog som har arbetat i många år med kvinnor som har samlagssmärtor. Mottagningen omsätter ca 100 pat om året med smärtproblematiken. Kvinnor är oftast remitterade från ungdomsmottagningarna och gyn. mottagningarna i Stockholm.

Lottie och Ola arbetar efter en egen modell som omfattar medicinskt, pedagogiskt, sexologiskt och kognitivt arbetssätt.

Till hjälp har de två legitimerade KB terapeuter amt en kroppsterapeut som är leg. sjukgymnast.

Första besöket bokas till läkare (Lottie) där avsätts god tid för samtal och en pedagogisk gyn.undersökning där patienten medverkar aktivt. Under första besöket tas en sexuellanamnes, smärtanamnes, det görs en undersökning samt ställningstagande till diagnos.

Alla kvinnor får ett skriftlig information om anatomi, fysiologi, lust samt smärtproblematiken

Enligt Lottie har alla kvinnor även vaginism som hon anser är en av symptom av vestibulit.

Kvinnor får hemläxan i form av beröringsövningar, massage, bäckenbottensövningar, Xylocain salva att bryta smärtcirkeln samt samlagsförbud i minst 6 månader.

Som fortsättning av behandlingen får Lottas patienter en telefonkontakt varannan vecka.

Alla patienter erbjuds att prata med kuratorn. Om kvinnan inte mår särskilt dåligt brukar det räcka med tre samtalskontakter.

Kvinnorna är oftast negativa till kuratorskontakt i början. De anser att deras problem är kroppsliga och bero inte alls på själsligt mående. Kvinnor behöver oftast en tid att bearbeta tanken att acceptera kurators kontakt.

Om kvinnan inte blir hjälpt efter de första tre samtalskontakter erbjuds hon kognitiv beteende terapi samt kroppsterapi hos sjukgymnast.

Som viktiga faktorer för debut anses en ökad nervkänslighet som är möjligen genetiskt betingad. Många patienter talar om trauma men sällan om övergrepp. Oftast är det tillräckligt att man ställer frågan: Har någon varit dum mot dig? Som svar kommer det ofta upp aggressiva föräldrar, våld eller övergrepp inom sjukvården, orimliga krav. Kvinnor i sig har oftast mycket höga prestationskrav, allting ska gå fort, är eller har varit mycket duktiga i skolan.

Det var dags att åka hem till Malmö. Alla var glada, pigga och nöjda trots en lång resa och många intryck. Vi kom hem sent, vid 23 tiden.

Intrycken var många och vi såg fram emot att planera nästa resa till Göteborg.

Resan till Göteborg 2-3 december 2004

Denna gång åkte Maria, Ulrika, Lena och Ida. För att mottagningen skulle kunna vara öppen stannade Katarina kvar på Lönnen tillsammans med två vikarier.

Vi åkte tidigt från Malmö för att hinna med besöket på UM Västra Frölunda som var bokad klockan 13.00.

Efter en god erfarenhet med god fika och trevlig personal på tåget till Stockholm har vi inte tänkt så mycket att ta maten med oss. Det visade sig senare att det inte fanns någon restaurang på tåget till Göteborg. När vi kom fram var alla vrålhungriga och kaffesugna. Det blev i alla fall en trevlig fikastund i centrala Göteborg.

Övernattningen var bokad på Hotell Lillton. Ulrika och Maria åkte tillbaka till sina barndomsställen och visade sig vara utmärkta reseledare.

Studiebesök på Ungdomsmottagningen Västra Frölunda

Efter en liten rundvandring i området hittade vi slutligen Ungdomsmottagningen. Man hade alldeles nya fina lokaler som man stolt visade oss.

Vi fick prata med barnmorskan Agneta och kuratorn Eila som har grupper med flickor som har samlagssmärta.

Organisation

Det finns 4,5 ungdomsmottagningar i Göteborg. Västra Frölunda ungdomsmottagning servar 6 stadsdelsnämnder.

Man tar emot ungdomar upp till 23 år och har ca 7000 besök per år. Man har 5 heltidstjänster och köper in psykolog och läkartjänster utöver dessa.

Historik

Agneta och Eila´s erfarenheter av gruppverksamhet var stor. Man hade haft unga mammagrupper på –90 talet, somaliska flickor, psyksomatiska flickor samt samtalsgrupper. De uppgav att starten till de aktuella smärtgrupperna varit en process i hela arbetsgruppen. Deras gynekolog var psykoterapeut. Man tog även innan starten kontakt med smärtenheten.

Grupper

För tre år sedan startade man den första gruppen. Rekryteringen skedde via deras ungdomsmottagning men också från Centrala ungdomsmottagningen. Flickorna träffar först barnmorskan, sedan gynekologen för utredning. Barnmorskan har regelbundet kontakt med flickorna. Därefter träffade man kurator för en längre intervju där man informerades om vad det innebär att gå i grupp. Man kände även in flickornas motivation för att ingå i grupp.

Antalet flickor i gruppen är 7-10 st. Man hade sedan starten haft 3 grupper. En grupp startas varje höst.

Gruppen är sluten och man träffas 20 ggr. Alla flickor är kring 20-års åldern.

Vid första grupptillfället får gruppmedlemmarna presentera varandra. Man får också skriva kontrakt på att inte utebli utan att höra av sig samt att man har tystnadsplikt.

Varje gång har man fika och avslappningsövningar. Gruppledarna är i början av grupptillfällena aktiva. Man pratar om kroppen, flytning, mens, lust, preventivmedel mm. I slutet av träffarna får flickorna göra ett examensarbete som består i att associera sexualitet i frukt och mat. Här används bananer, apelsiner, groddar, gurkor, lax mm.

Utvärdering

Utvärdering gjordes genom tre enkäter som flickorna fick fylla i. En vid start, en i mitten av grupptillfällena samt en vid avslutning.

Erfarenheter

Agneta och Eila´s erfarenhet av dessa flickor är att de alla har andra krämpor, psykosomatisk. De är mycket kravfulla och måste vara ordentliga. De förväntas prestera mycket och är stela i sitt sätt att vara. Många har långa förhållande vilket skapar trygghet men förälskelse saknas. I regel är deras pojkvänner ”toffeltyper” som de kan styra och ställa med.

Det gäller att på olika sätt få dessa flickor att kunna slappna av och känna lust. Många av flickorna fick väninnor på detta sätt och man träffades även utanför gruppen.

Våra fina och hjälpsamma kollegor Ulrika och Maria visade oss Göteborg. Vi fick en underbar middag på restaurangen Krakow samt en kvällsrunda i Göteborg.

Denna natt sov vi mycket gott och på morgonen avnjöt vi en god frukost på hotellet.

Vi träffar barnmorskorna Anna Mazelius och Agneta Styv. Tanken var att vi även skulle få möta en kurator från Hudkliniken men något missförstånd hade ägt rum och hon uteblev.

Sesammottagningen i Göteborg är en av landets största och tillhör Salgrenska sjukhuset (hör samman med hudkliniken). På mottagningen arbetar 2 barnmorskor, 2 sjuksköterskor, 1 kurator och 3 venerologer.

Agneta Styv berättar att arbetet till 1/3 består av sexualrådgivning, 1/3 preventivmedel samt 1/3 uppsökande verksamhet.

Den uppsökande verksamheten bedrivs på ungdomsfängelser, behandlingshem för unga killar, Alma (för hemlösa kvinnor), i Johanneskyrkan (för hemlösa vilsna själar), kvinnofängelse. Man har även samarbete med heroinmottagningen för unga kvinnor som prostituerar sig. Arbetet innebär varierande arbetsuppgifter (som att ta blodprover i kyrkan) men främst att ge information om preventivmedel, sexuellt överförbara sjukdomar, kroppskännedom, att förmedla en annan kvinnosyn.

Hon arbetar med kvinnor med vaginism enskilt eller i par, har också velat arbeta med grupper men detta har inte varit sanktionerat från ledningshåll. Lustperspektivet är viktigt. Agneta berättar om ett projekt där kvinnor som inte fick orgasm deltog. De fick fylla i ett formulär innan och efter behandlingen som bestod av anatomigenomgång, spegling av underlivet, knipövningar, avslappningsövningar, information om vikten av lust samt att de även fick låna hem en vibrator.

När kvinnan kommer för samlagssmärtor vill hon även träffa partnern och arbetar med dem i par. Kvinnan kan komma på ett par samtal själv då barnmorskan tar en anamnes dvs. tar reda på när man har smärtor, ex under samlaget eller efteråt, hur ofta – vid varje tillfälle eller bara ibland osv. Därefter tas mannen in och det vanligaste är att träffa paret 10-12 gånger. Ibland så mynnar samtalen ut i att hitta andra vägar för att uttrycka sexualiteten än enbart samlag. Hon använder även sensualitetsövningar.

Mottagningen vänder sig till alla åldrar (i smittspårning kallades nyligen en 72årig kvinna) men även ungdomar dyker upp på mottagningen. Man har relativt nyligen bytt lokaler vilket innebär att tillströmningen av patienter inte är så stor just nu och man behöver inte ha långa väntetider.

Efter studiebesöket tog vi spårvagnen till Centralstationen. Vi åt lunch i närheten och tog tåget hem.

Intrycken samt idéen hur vi kan starta vår smärtförebyggande verksamhet var många.